[별지 제2호서식]

경기도 및 가평군 교통약자 이동지원센터 이용을 위한
개인정보 수집·이용·제공·활용 동의서

경기도 및 가평군 교통약자 이동지원센터(이하 “이동지원센터”)에서는 고객의 정보를 중요시하며, 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제22조 및 제23조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집․이용 동의

수집이용 목적	￭ 광역이동지원센터 이용자등록 및 이용자 본인확인(개인식별) ￭ 이용대상자 심사 및 이용기록 관리 ￭ 특별교통수단 등 교통약자 이동지원 서비스 제공 ￭ 기타 사고 조사, 분쟁 해결, 민원 처리 및 법령상 의무이행
수집․이용할 항목	￭ 이용자등록 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호, 휴대폰번호 ￭ 이용내역 정보: 출발지, 목적지 등을 포함한 위치정보, 특별교통수단 이용내역 ￭ 보조인(신청자) 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 이용자와의 관계
보유 ․ 이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 광역이동지원센터 이용등록의 종료 또는 동의 철회 시까지 보유∙이용됩니다. 단, 이용등록 종료 또는 동의철회 이후에는 위에 기재된 활용 목적과 관련된 이용내역이 있는 경우 최종이용일로부터 3년 까지 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 광역이동지원센터의 리스크 관리 및 통계업무만을 위하여 보유·이용될 수 있습니다.
동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 서비스 제공을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 특별교통수단 등 광역이동지원센터 서비스 이용이 가능합니다.

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )

2. 민감정보 수집․이용 동의

수집이용 목적	￭ 특별교통수단 이용대상자 심사 및 특별교통수단 등 교통약자 이동지원 서비스 제공
수집․이용할 항목	￭ 교통약자 유형, 장애유형, 장애등급, 휠체어 사용여부, 일상생활 상태, 의사소통 여부
보유 ․ 이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 광역이동지원센터 이용등록의 종료 또는 동의 철회 시까지 보유∙이용됩니다. 단, 이용등록 종료 또는 동의철회 이후에는 위에 기재된 활용 목적과 관련된 이용내역이 있는 경우 최종이용일로부터 3년 까지 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 광역이동지원센터의 리스크 관리 및 통계업무만을 위하여 보유·이용될 수 있습니다.
동의를 거부할 경우의 불이익	위 민감정보의 수집·이용에 관한 동의는 서비스 제공을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 특별교통수단 등 광역이동지원센터 서비스 이용이 가능합니다.

위와 같이 본인의 민감정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )

3. 개인정보 제3자 제공‧활용에 관한 사항

정보를 제공받는자	제공목적	￭ 경기도 특별교통수단 이용편의를 위한 정보연계 및 공동 활용 기반 마련 - 경기도 교통약자 광역이동지원센터 이용자정보 통합구축 및 연계 - 특별교통수단 서비스 제공 및 이용내역 관리, 통계분석, 민원처리, 만족도 조사 등 업무지원
➀ 경기도(광역이동 지원센터) ➁ 경기도 타 시군 및 이동지원센터 ➂ 특별교통수단 연계 협약기관 (국가, 지자체 등)
	제공항목	￭ 이용자등록 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호, 휴대폰번호 ￭ 이용내역 정보: 출발지, 목적지 등을 포함한 위치정보, 특별교통수단 이용내역 ￭ 보조인 정보: 성명, 주소, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 이용자와의 관계
	보유 ․ 이용기간	민감정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유․이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 활용 목적과 관련된 이용내역이 있는 경우 최종이용일로부터 3년 까지 보유·이용됩니다. 단, 이용 종료 이후에는 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 처리기관의 리스크 관리 및 통계업무만을 위하여 보유·이용됩니다.
	동의거부권리 및 거부시 불이익	위 개인정보의 제공은 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부한 경우에는 경기도 및 광역이동지원센터 등의 정보 미제공에 따른 서비스를 제공받을 수 없는 불이익이 발생할 수 있습니다.

* 특별교통수단 정보연계 협약기관이란 교통약자의 이동편의 증진 및 특별교통수단 이용연계 등을 위하여 국가기관, 지자체, 단체 등 경기도(광역이동지원센터)와 정보연계를 협약한 기관으로 협약 대상기관은 향후 교통약자 정책에 따라 확대 및 변경될 수 있습니다.

위와 같이 본인의 개인정보를 제공․활용하는 것에 동의합니다.	( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )

4. 민감정보 제3자 제공‧활용에 관한 사항

정보를 제공받는자	제공목적	￭ 경기도 특별교통수단 이용편의를 위한 정보연계 및 공동 활용 기반 마련 - 경기도 교통약자 이동지원센터 이용자정보 통합구축 및 연계 - 특별교통수단 서비스 제공 및 이용내역 관리, 통계분석, 민원처리, 만족도 조사 등 업무지원
➀ 경기도(광역이동 지원센터) ➁ 경기도 타 시군 및 이동지원센터 ➂ 특별교통수단 연계 협약기관 (국가, 지자체 등)
	제공항목	￭ 교통약자 유형, 장애유형, 장애등급, 휠체어 사용여부, 일상생활 상태, 의사소통 여부, 장기요양등급, 기초생활수급자 여부, 보행장애정보
	보유 ․ 이용기간	민감정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유․이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 활용 목적과 관련된 이용내역이 있는 경우 최종이용일로부터 3년 까지 보유·이용됩니다. 단, 이용 종료 이후에는 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 처리기관의 리스크 관리 및 통계업무만을 위하여 보유·이용됩니다.
	동의거부권리 및 거부시 불이익	위 민감정보의 제공은 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부한 경우에는 경기도 및 광역이동지원센터 등의 정보 미제공에 따른 서비스를 제공받을 수 없는 불이익이 발생할 수 있습니다.

* 특별교통수단 정보연계 협약기관이란 교통약자의 이동편의 증진 및 특별교통수단 이용연계 등을 위하여 국가기관, 지자체, 단체 등 경기도(광역이동지원센터)와 정보연계를 협약한 기관으로 협약 대상기관은 향후 교통약자 정책에 따라 확대 및 변경될 수 있습니다.

위와 같이 본인의 민감정보를 제공․활용하는 것에 동의합니다.	( 동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐ )

20    년       월       일

이용대상자:	(서명)
보조인(신청자):	(서명)