[별지 제1호서식]

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접수 번호							결재	접수자					결재권자
특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 √표 하세요
신 청 인	성 명			생년월일		. . .			성별				(남/여)
	주 소								관계
	전화번호					휴대폰번호
이 용 대상자	성 명			생년월일		. . .			성별				(남/여)
	주 소
	전화번호					휴대폰번호
	경기도 광역이동지원시스템 회원가입 여부								가입			미가입
유형	교통약자 유형	□ 장애유형( 장애)				장애정도			심한장애			심하지 않은 장애
		□ 일시적 보행 장애(휠체어)
		□ 일시적 보행 장애(비휠체어)
		□ 그 외 조례에서 정하는 자( )
	일상생활상태	독립	부분도움		완전도움	의사소통			가능		불가능
	휠체어	전동	수동		없음	보 조 인			있음		없음
「가평군 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례」 제13조 제2항에 따라 특별교통수단 등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 가평군수(가평군 교통약자이동지원센터장) 귀하
※ 신청서 작성 및 첨부서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오.
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[뒤쪽]

신청서 작성 안내

① 「교통약자의 이동편의 증진법 시행규칙」  제6조제1항 각 호의 사람에 한정하여 특별교통수단 등을 이용할 수 있습니다.

② 신청서를 제출하실 때에는 다음 각 호의 서류를 함께 제출하여야 합니다.

1. 본인 확인 서류

가. 교통약자법 시행규칙 제6조제1항제1호에 해당하는 사람: 「장애인복지법」 제32조제1항에 따른 장애인등록증 사본 1부. 이 경우 주민등록번호가 포함된 경우에는 뒷자리 7자리 숫자를 삭제하고 제출합니다.

나. 교통약자법 시행규칙 제6조제1항제3호에 해당하는 사람: 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증 사본 1부. 이 경우 주민등록번호가 포함된 경우에는 뒷자리 7자리 숫자를 삭제하고 제출합니다.

2. 이용자격을 증명하는 서류

구분		제출서류
특별교통수단	중증 보행장애인	• 장애인증명서 • 신분증 사본 • 보행상 장애 표준 기준표상 - ○ 해당자: 장애인증명서 - △ 해당자: 장애정도 심사결과 통보서 또는 보행상 장애판정을 증빙할 수 있는 공공기관 발급 서류
	대중교통 이용이 어려운 사람 (휠체어)	• 종합병원급 이상에서 발급한 진단서 - 진단서 내 대중교통 이용이 어렵다는 명시적 문구 필요 - 진단서 내 대중교통 이용 불가기간 명시 - 기간이 명시되지 않은 경우 진단서 발급일로부터 6개월 이용가능
대체수단	대중교통 이용이 어려운 사람 (비휠체어)
	시군 조례로 정하는 자	• 그 외 시장/군수가 이용자격 확인에 필요하다고 인정하는 서류

③ 공정한 심사를 위하여 추가 서류 제출이나 방문을 요청할 수 있습니다.

※ 신청서 제출 전 궁금한 사항은 가평군 교통약자 이동지원센터 (☏031-8078-8122)로 문의하여 주시기 바랍니다.

서  약  서

본인은  「가평군 특별교통수단 등 운영에 관한 조례」에 따라 특별교통수단 등을 이용하는 경우 개인정보 활용에 동의하고 이용자 준수사항을 성실히 이행하겠으며, 미준수로 인한 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

년    월    일

신청인  성명            (인)